電話診療問診用入力フォーム

「電話診療」のご予約後に下記フォームをご入力ください

お電話にて電話診療のご予約をされた患者さまのみ、下記問診表のご入力をお願いいたします。

※事前にお電話でご予約をされていない方・電話診療以外の方は受付対象外です。

  • 問診票をご入力ください。また、健康保険証の写真を必ず添付してから送信してください。
  • お薬手帳がお手元にある場合は、お薬手帳の写真も添付してください。

下記フォームよりお申込み・お問い合わせください。水曜当日14時までにご返信いたします。
必ず「@katsujinkai.org 」のメールが受信できる状態に設定をお願いいたします。携帯電話で受信される際はドメインの解除をお願いいたします。詳しい解除方法については下記の公式サイトをご確認ください。 ご返信がない場合は、迷惑メールではじかれている可能性がございます。返信メールが届かない場合は必ずご連絡をいただけますようお願いいたします。

は必須項目です。

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    以下はお手元に健康保険証をご用意いただき、下記に記入してください。
    必須
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    ※記載無ければ不要

    ※記載無ければ不要
    必須
    必須
    以下は公費医療証をお持ちの方はご入力ください。(乳幼児医療受給者証・障害者医療費受給者証などをお持ちの方)

    保険証の画像
    (添付ファイル 5MBまで)必須

    選択されていません

    ※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。

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    必須 ※その他を選んだ方は空欄へ回答してください。
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    必須 ※その他を選んだ方は空欄へ回答してください。
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    身長と体重を教えてください。(身長 cm、体重 kg)

    cmkg
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    必須
    必須
    必須
    お薬手帳の画像
    (添付ファイル 5MBまで)必須

    選択されていません

    ※添付可能な画像データは、 jpeg、jpg、gif、pngです。


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